대법원 2020. 10. 15. 선고 2020다234538(본소), 2020다234545(반소) 판결

사건 개요

피보험자의 병리검사 결과와 임상의사의 진단서상 질병분류가 달랐습니다. 보험회사는 고액암진단보험금 지급의무가 없다는 확인을 구하였고 상속인들은 반소로 보험금을 청구하였습니다. 원심은 고액암에는 병리전문의 등에 의한 진단확정 조항이 적용되지 않는다고 보았습니다.

핵심 쟁점

이 사건 약관에서 정한 암 진단확정 요건이 고액암에도 적용되는지, 임상의사의 진단을 그 요건에 맞는 진단으로 볼 수 있는지가 쟁점이었습니다.

법원의 판단

대법원은 약관의 내용·체계와 목적 등을 종합하면 고액암에도 병리 또는 진단검사의학 전문의에 의한 진단확정 조항이 적용된다고 판단하였습니다. 임상의사가 병리전문의 등의 검사결과를 토대로 진단한 경우도 포함되지만, 검사결과 없이 또는 그 결과와 다르게 진단한 경우는 포함되지 않는다고 보았습니다. 이 사건 임상의사의 진단만으로 약관상 고액암 확정진단이 있었다고 단정한 원심의 보험회사 패소 부분을 파기환송하였습니다.

판결을 읽는 포인트

특정 약관의 보험금 지급요건을 해석한 판결이므로 임상적 진단의 의학적 타당성 자체를 일반적으로 부정한 것은 아닙니다. 개별 계약의 약관과 진단 근거, 검사 가능 여부 및 예외규정 등을 확인해야 하며 모든 암보험에 동일하게 적용되는 결론으로 확대해서는 안 됩니다.

법원 공식 공개 자료를 바탕으로 작성한 판례 해설입니다. 당시 법령과 해당 사건의 사실관계를 전제로 하며, 구체적인 사안과 현재 법령에 따라 검토 결과가 달라질 수 있습니다.

출처: 법원 공식 판례 게시물