대법원 2020. 12. 10. 선고 2019다279962 판결 | 자동차보험진료수가지급

사건 개요

영상의학과 의료기관들이 다른 병원에 입원한 교통사고 환자의 촬영·판독을 의뢰받아 진료하고 공제사업자로부터 지급보증을 받았습니다. 의뢰한 병원이 수가를 청구하지 않아 직접 심사평가원에 청구했지만, 실제 진료기관은 청구할 수 없다는 공고를 이유로 실체적 심사가 거부되자 공제사업자에게 지급을 구했습니다.

핵심 쟁점

청구서·명세서의 세부작성요령이 수가 청구권자를 제한할 수 있는지, 심사평가원의 심사 거부 때 보험회사 등에 직접 지급을 구할 수 있는지가 문제 되었습니다.

법원의 판단

대법원은 작성요령은 서식 사용방법의 해설일 뿐 권리·의무를 정하는 법규가 아니며, 실제 진료기관을 청구권자에서 제외하는 공고는 법령이나 위탁계약의 근거가 없어 구속력이 없다고 보았습니다. 원칙적으로 심사평가원에 청구해야 하지만, 그 절차를 거쳤음에도 공고만으로 실체적 심사가 거부되고 보험회사 등이 필요한 조치를 하지 않는 경우 예외적으로 직접 청구할 수 있다고 판단했습니다. 지급을 인정한 원심을 유지하여 상고를 모두 기각했습니다.

판결을 읽는 포인트

심사평가원 절차를 생략하고 언제나 보험회사에 직접 청구할 수 있다는 뜻은 아닙니다. 지급의사·한도 통지와 실제 진료, 심사청구 및 거부 경위를 확인해야 합니다. 형식적인 작성요령과 실체적인 청구권 제한을 구별한 사례입니다.

법원 공식 공개 자료를 바탕으로 작성한 판례 해설입니다. 당시 법령과 해당 사건의 사실관계를 전제로 하며, 구체적인 사안과 현재 법령에 따라 검토 결과가 달라질 수 있습니다.

출처: 법원 공식 판례 게시물